• آخرین بروز رسانی : 1400/03/19

درخواست تیم سیار

 
فرم درخواست تیم سیار خونگیری

نام :

*

نام خانوادگی :

*

کد ملی :

شماره تلفن ثابت :

*

شماره تلفن همراه :

*

تعداد نفرات داوطلب برای اهدای خون :

*

تاریخ پیشنهادی برای حضور تیم خونگیری :

محل استقرار تیم سیار خونگیری :

*

آدرس محل خونگیری :

*